MikroTik이 Software-Baser 라우터를 생산하고 CPU가 대부분의 트래픽 처리를 인수한다는 것은 비밀이 아닙니다. 이 접근 방식은 장점이 있습니다. 거의 모든 기능을 프로그래밍하고 모든 장치에 대해 비교적 통합된 시스템을 유지할 수 있습니다. 그러나 속도 면에서는 항상 특수 칩이 있는 라우터보다 뒤쳐집니다.
프로그래밍 방식의 패킷 처리에는 다음과 같은 여러 가지 단점이 있습니다.
- 와이어 속도 부족 - 프로세서(특히 단일 코어)는 특수 칩보다 빠르게 실행할 수 없습니다.
- 자물쇠. 트래픽이 매우 많은 경우(예: DoS / DDoS) 콘솔 인터페이스를 통해서도 라우터에 연결하지 못할 수 있습니다. 모든 프로세서 시간은 트래픽 처리에 사용됩니다.
- 확장 복잡성. 하드웨어에서 패킷 처리 속도를 높이는 모듈은 추가할 수 없습니다.
개발자는 상황을 개선하기 위해 다양한 하드웨어 및 소프트웨어 솔루션으로 이동합니다.
- 저비용 모델의 스위치 칩을 사용하면 CPU를 우회하는 Layer2 트래픽을 처리할 수 있습니다.
- 좋은 네트워크 칩을 가진 SoC(CCR 라인).
- 하드웨어 암호화 사용
- 패킷에 대한 소프트웨어 처리 수를 줄이는 다양한 기술(FastPath 및 FastTrack)과 이에 대해 논의합니다.
느린 경로와 빠른 경로
SlowPath는 내부 MikroTik 하위 시스템의 기본 트래픽 경로이며, 경로가 매우 다양할 수 있으며 경로가 길수록 CPU 부하가 높아지고 속도가 더 많이 떨어집니다.
FastPath - 충분히 큰 처리 블록을 우회하여 트래픽을 전송할 수 있는 알고리즘입니다.
장치에 대한 사용 약관 및 지원
MikroTik의 대부분의 최신 라우터 및 보드는 FastPath를 지원하지만 Wiki에는 자세한 목록이 있습니다.
| 모델 | 이더넷 인터페이스 지원 |
|---|---|
| RB6xx 시리즈 | 에테르1,2 |
| 대부분의 RB7xx 시리즈 | 모든 이더넷 포트 |
| RB800 | 에테르1,2 |
| RB9xx 시리즈 | 모든 이더넷 포트 |
| RB1000 | 모든 이더넷 포트 |
| RB1100 시리즈 | 에테르1-11 |
| RB2011 시리즈 | 모든 이더넷 포트 |
| RB3011 시리즈 | 모든 이더넷 포트 |
| CRS 시리즈 라우터 | 모든 이더넷 포트 |
| CCR 시리즈 라우터 | 모든 이더넷 포트 |
| 다른 장치들 | 지원되지 않음 |
이더넷 이외의 인터페이스에 대한 별도의 목록:
FastPath가 제대로 작동하려면 들어오는 인터페이스와 나가는 인터페이스 모두의 지원이 필요합니다. 인터페이스에서는 하드웨어 대기열만 활성화해야 합니다.
마지막으로 FastPath는 조각난 트래픽을 좋아하지 않습니다. 패킷이 조각화되면 CPU에 확실히 고정됩니다.
FastPath 및 브리지
Bridge는 여러 하드웨어(또는 소프트웨어) 인터페이스 간에 Layer2 연결을 생성하는 데 사용되는 소프트웨어 인터페이스입니다. 라우터의 이더넷 인터페이스 4개를 브리지로 결합하고(hw=yes 활성화) 무선 1개를 결합하면 이더넷 인터페이스 간의 트래픽은 소프트웨어 인터페이스를 우회하고 이더넷과 무선 간의 트래픽은 소프트웨어 브리지를 사용합니다. 여러 칩이 있는 라우터(예: RB2011)에서 서로 다른 칩의 인터페이스 간 트래픽은 소프트웨어 브리지의 기능을 사용합니다(때로는 부하를 줄이기 위해 인터페이스가 단순히 패치 코드와 결합되고 일반적으로 작동함).
FatsPath - CPU(소프트웨어 브리지)를 통해 들어오는 트래픽만 나타냅니다. 일반적으로 이것은 다른 칩의 인터페이스 간 트래픽이거나 hw=yes 옵션이 비활성화되어 있습니다.
패킷 흐름에서 브리지를 통과하는 트래픽은 다음과 같습니다.
그리고 더 자세히:
브리지 설정에 포함되어 있습니다(설정은 모든 브리지 인터페이스에 대해 동일함) ->->, 거기에서 카운터도 볼 수 있습니다.
Bridge에서 FastPath가 작동하려면 다음 조건이 충족되어야 합니다.
- 브리지 인터페이스에는 VLAN 구성이 없습니다(이것은 하드웨어 수준에서 vlan이 구성되는 CRS 시리즈와 관련이 없다고 생각하지만 틀릴 수 있음)
- /인터페이스 브리지 필터 및 /인터페이스 브리지 nat에는 규칙이 없습니다. 이들은 프레임이 통과하는 두 번째 구성표와 동일한 블록입니다.
- IP 방화벽이 활성화되어 있지 않습니다(use-ip-firwall=no). 트래픽 캡처 및 네트워크 디버깅에 좋은 기능이지만 영구적으로 활성화되는 경우는 거의 없습니다.
- 메쉬 및 메타 라우터를 사용하지 마십시오.
- 다음은 인터페이스에서 실행되지 않습니다: 스니퍼, 토치 및 트래픽 생성기.
FastPath 및 터널
두 단어로 말하면 터널 인터페이스는 일부 패키지를 다른 패키지의 로드 부분으로 캡슐화하는 것입니다. PacketFlow를 따라 가면 원래 패킷이 빨간색 선으로 표시되고 파란색 선은 터널 프로토콜 패킷에 캡슐화된 원래 패킷입니다(예: ipip 또는 gre, eoip는 브리징 결정에서 가져옵니다. 터널 ipsec 여전히 더 흥미롭지만 빠른 경로와는 아무 관련이 없습니다.
FastPath의 터널 트래픽은 방화벽, 대기열, 핫스팟, vrf, IP 계정에서 볼 수 없습니다. 그러나 일부 패킷은 계속 SlowPath를 통해 전송되므로 방화벽을 구성할 때 이를 고려해야 합니다.
FastPath가 터널 인터페이스에서 작동하려면 다음 조건이 충족되어야 합니다.
- ipsec 암호화를 사용하지 마십시오
- 패킷 조각화 방지(mtu를 올바르게 설정)
- 터널 인터페이스에서 allow-fast-path=yes 활성화
FastPath 및 Layer3
Layer3는 서브넷 간의 패킷 전송이며 라우터는 라우팅 테이블을 만들고 이를 기반으로 패킷을 다음 홉으로 보냅니다.
패킷 흐름에서 네트워크 계층 전송 트래픽은 다음과 같습니다.
우리는 더 깊이 간다
그리고 더 깊이
FastPath가 Layer3에서 작동하려면 다음 조건이 충족되어야 합니다.
- 방화벽에 규칙을 추가하지 마십시오(nat도 포함).
- 주소 목록에 항목을 추가하지 마십시오.
- parent=global 또는 작동하는 FastPath를 얻으려는 인터페이스에 대해 단순 대기열 및 대기열 트리를 구성하지 마십시오.
- 연결 추적기를 비활성화합니다. 자동 옵션은 방화벽에 규칙이 없을 때 FastPath가 작동하도록 특별히 도입되었습니다.
- /ip 계정을 사용하지 마십시오.
- /ip route vrf 를 사용하지 마십시오.
- /ip 핫스팟을 구성하지 마십시오.
- ipsec 정책을 추가하지 마십시오.
- 경로 캐시를 활성화해야 합니다.
- 실행 중인 스니퍼, 토치 및 트래픽 생성기는 FastPath를 방해합니다.
ip: -> 설정에서 활성화되며 여기에서 성공적으로 처리된 패킷의 카운터도 볼 수 있습니다.
홈 라우터의 스크린샷. 나는 상당히 로드된 방화벽, 여러 개의 상시 작동 L2TP/IPSec 연결 및 대기열을 가지고 있습니다. FastPath는 꿈도 꿀 수 없습니다.
빠른 트랙
Packet Flow를 통한 빠른 통과를 위한 IP 패킷 마킹 기술.
FastTrack이 작동하려면 다음 조건이 충족되어야 합니다.
- 경로 캐시 및 FastPath가 활성화되고 활성화되어 있어야 합니다.
- 적절한 트래픽 표시 구성.
- UDP 및 TCP 트래픽에만 작동합니다.
- 메쉬와 메타 라우터를 사용하지 마십시오.
- 적극적으로 사용하지 마십시오: /tool mac-scan 및 /tool ip-scan .
- 실행 중인 스니퍼, 토치 및 트래픽 생성기는 FastTrack을 방해합니다.
패스트트랙으로 표시된 트래픽은 다음에서 처리되지 않습니다.
- 방화벽 필터(이것은 논쟁의 여지가 있지만 예제에서 그 이유를 보여드리겠습니다);
- 방화벽 맹글;
- IPSec;
- parrent=global인 큐
- 핫스팟;
Fasttrack을 따라 패킷이 전달되는 것을 방해하는 것이 있으면 느린 경로를 따라 나머지 모든 패킷과 함께 전송됩니다.
방화벽에 규칙(아래 참조)을 추가하여 활성화합니다. FastTrack은 설정된 연결의 패킷만 표시합니다(새로 표시할 수도 있지만 NAT에 문제가 있음). 필터 테이블이 사용되는 이유는 prerouting에서 fasttrack을 표시할 때 NAT에 문제가 다시 발생합니다.
합성 시험
| 패스트패스 | 연결 추적기 | NAT | 빠른 트랙 | 속도 | CPU |
|---|---|---|---|---|---|
| - | - | - | - | ~932Mb/초 | 100%(네트워킹, 이더넷) |
| + | - | - | - | ~923Mb/초 | 65-75%(네트워킹, 이더넷, 분류되지 않음) |
| + | + | - | - | ~680Mb/초 | |
| + | + | + | - | ~393Mb/초 | 100%(네트워킹, 방화벽, 이더넷) |
| + | + | + | + | ~911Mb/초 | 60-80%(네트워킹, 이더넷, 분류되지 않음) |
그리고 (마지막 테스트의 경우) 구성한 내용과 작동 방식:
필터링 규칙은 트래픽을 계속 처리했으며(설정된 것을 허용하지 않으면 관련 트래픽이 삭제됨) FastTrack에 속하지 않는 패킷은 postrouting+mangle에서 포착되었습니다.
연결 추적기에서 같은 이름의 플래그로 FastTrack 연결을 추적할 수 있습니다.
카운터 ->에서 FastTrack이 활성화되어 작동하지만 FastPath는 그렇지 않은 것을 볼 수 있습니다.
/ip 방화벽 필터 추가 작업=fasttrack-연결 체인=연결 상태 전달=설정됨, 관련 추가 작업=체인 수락=연결 전달-상태=설정됨, 관련 추가 작업=체인 수락=연결 전달-상태=새 작업 추가=삭제 chain=forward /ip 방화벽 mangle add action=mark-packet chain=postrouting connection-state=established,related new-packet-mark=q1 passthrough=no src-address=20.20.20.0/24 /ip 방화벽 nat add action=masquerade 체인=srcnat 외부 인터페이스=ether1
결론 대신
사용할 것인가 말 것인가?
- Bridge용 FastPath - 확실히 그렇습니다. 최소한 CPU의 부하를 줄입니다.
- 터널용 FastPath - 아니요. 흐릿하게 작동하고 암호화가 있는 경우 꺼집니다.
- Layer3용 FastPath - 틀림없이 대부분의 라우터 기능이 손실됩니다. 대규모의 야생 인터넷에서 폐쇄된 네트워크는 자체(작은) 이득을 가질 수 있습니다.
- MPLS/VLAN/본딩/VRRP용 FastPath - 가능한 경우 자동으로 활성화됩니다. 별도의 제어 옵션은 없습니다.
- FastTrack - 대기열 및 편집증 방화벽이 없는 가정 및 SOHO 구성에 적합합니다. 하나의 클라이언트에 대한 종합 테스트는 좋아 보이지만 실제로는 FastTrack을 지나 유출된 트래픽을 면밀히 모니터링하고 원인을 찾아야 합니다.
패스트 트랙은 시간을 소중히 여기는 승객에게 이상적인 솔루션입니다. 이 서비스는 공항 직원이 동행하는 대기 모드에서 모든 절차(항공편 체크인, 세관 및 여권 심사)를 통과하는 것을 의미합니다. 이 서비스는 여행을 자주 다니는 사람들과 어린 자녀를 둔 가족들에게 매우 인기가 있습니다. 패스트 트랙 서비스 이 순간모든 공항에서 사용할 수 있는 것은 아닙니다. 이 서비스가 제공되지 않는 경우 VIP 라운지를 이용할 수 있습니다. VIP 라운지는 대기 없이 홀 구내에서 필요한 모든 절차를 거쳐야 하는 경우가 많습니다.
공항에서 패스트 트랙 서비스 비용
- 7500 루블의 Pulkovo.
- 6500 루블에서 Zhukovsky.
- 칠면조
- 안탈리아 130유로,
- 165유로부터 이스탄불,
- 파리 120유로부터,
- 밀라노 170유로,
- 로마는 170유로부터,
- 방콕 135유로부터,
- 상하이 210유로,
- 이것은 우리가 패스트 트랙 서비스를 제공하는 몇 안 되는 도시에 불과합니다. 줄을 서지 않고 홀에서 수속을 밟는 것을 포함하는 VIP 라운지를 주문할 수 있습니다.
출발 시 패스트 트랙 서비스에는 무엇이 포함됩니까?
공항으로 떠날 준비를 마친 승객은 조수에게 연락하여 체크인 카운터에서 열리는 회의 시간에 동의합니다. 공항에 도착하면 직원은 승객을 만나고 필요한 모든 절차를 통해 승객을 동반합니다. 국제선또는 승객이 국내선으로 도착). 따라서 승객은 일반 홀의 모든 절차를 통과하지만 대기열이없고 가속 모드입니다. 모든 검사를 통과한 조수는 승객을 면세 구역에 두거나 승객의 요청에 따라 탑승구까지 안내합니다.
도착 시 패스트 트랙 서비스에는 어떤 것이 포함되어 있습니까?
도착한 승객과 공항 직원의 만남은 항공기 출구 또는 여권 심사대 앞에서 이루어집니다. 그런 다음 이미 함께 여권 통제로 이동하여 대기열을 피하고 결과적으로 가속 모드로 이동합니다. 조수는 또한 승객의 수하물 수거를 돕고 공항 출구까지 승객을 동반합니다.
어린이를 위한 패스트 트랙 서비스
원칙적으로 2세~12세 어린이는 50% 할인되며, 2세 미만 어린이는 무료입니다.
많은 국제공항인기있는 그룹 및 가족 요금. 12세 미만 어린이 2명은 성인 1명으로 계산할 수 있습니다.
Travelmart에서 패스트 트랙 서비스를 주문할 때의 이점
현대 의학의 모든 성과에도 불구하고 수술 후 합병증의 비율은 상당히 높은 수준입니다. 수많은 연구에 따르면 수술 전 금식, 수술 전 장 준비의 연장, 비위관의 일상적인 사용, 수술 후 상처의 배액, 장기간의 침상 안정과 같이 수술 전후 환자를 관리하는 많은 방법이 효과가 없다는 결론을 내릴 수 있습니다.
20세기의 90년대 말 수술 후 기간에 수술 후 합병증의 수를 줄이고 환자의 재활을 가속화하는 문제에 대한 해결책을 찾기 위해 덴마크의 마취과 의사이자 소생술사인 N. Kehlet 교수는 멀티모달 프로그램을 제안했습니다. 그 주요 목적은 선택 수술 후 환자에서 수술에 대한 신체의 스트레스 반응을 줄이는 것이 었습니다.
이 프로그램은 "Fast-Track Surgery"(수술의 빠른 진행)라고 합니다. "Fast - track"의 개념은 수술 전, 수술 중 및 수술 후의 수술 전후 치료의 모든 단계를 다룹니다. 이 프로그램에 대한 관심 증가는 복부 수술, 종양학, 부인과, 비뇨기과 및 기타 외과 분야에 반영됩니다.
- 수술 전 환자 정보.
- 수술 전 기계적 장 준비 거부.
- 수술 전 환자의 기아를 거부하고 수술 2시간 전에 특수 탄수화물 혼합물을 사용합니다.
- 사전 투약 거부.
- 혈전 색전증 합병증 예방.
- 항생제 예방.
- 최소 수술 접근 및 최소 침습 수술.
- 수술 중 적절한 주입량.
- 국소 마취 및 속효성 진통제.
- 복강의 일상적인 배액 거부.
- 수술 중 정상 체온.
- 수술 후 효과적인 통증 완화.
- 메스꺼움과 구토 예방. 초기 장 영양.
- 조기 동원. (Wind J., 2006).
Fast-track 프로그램은 명확한 경계와 엄격하게 정의된 포인트가 없으며 역동적으로 발전하는 개념입니다. 개발 과정에서 새로운 방법의 사용, 치료 접근 방식, 새로운 약리학 적 약제의 사용, 의료 및 진단 장비 무기고의 갱신에 의해 중요한 역할을 수행합니다.
요즈음에는 혈액절감 기술, 표적주입요법, 수술 전후 인지장애 예방 등의 새로운 구성요소의 개발이 활발히 진행되고 있어 추가적인 연구가 필요한 실정이다.
수술 전 기간
환자에게 알리기
환자의 수술 전 단계에서 외과의와 마취과 의사-소생술사가 환자와 대화합니다. 의사의 임무는 환자에게 치료 계획을 설명하는 것입니다. 수술 후 조기 활성화의 중요성, 조기 장 영양 및 호흡 운동의 중요성을 설명하기 위해 환자 자신의 역할에 초점을 맞추는 것이 중요합니다.
증명했다 자세한 정보외과 개입 및 마취 관리에 대해, 수술 전후에 그들에게 일어날 일에 대한 설명, 두려움과 불안 감소, 병원 입원 기간 단축에 도움이 됩니다.
Fast-track 프로그램의 일환으로 마취과 의사 겸 인공호흡기는 환자 치료에 중요한 역할을 합니다. 주요 임무는 환자의 상태에 대한 수술 전 평가, 외과 개입을 위한 환자의 준비이며, 이는 기저 및 수반되는 병리와 관련된 기존 장애의 교정으로 구성됩니다.
기계적 장 준비 거부
수년 동안 수술 전 기계적 준비는 일상적인 절차로 간주되었습니다. 이는 장 세척이 장의 세균 오염을 감소시키고, 이는 차례로 개복을 동반한 수술 중 수술 후 합병증(농양, 복막염, 장 문합 실패, 상처 감염)의 수를 감소시킬 것이라는 가설에 의해 정당화되었습니다. 루멘.
전통적인 생각과 달리 이러한 유형의 준비는 탈수, 수술 후 위장관의 장기간 마비로 이어집니다. 관장제로 준비하는 것은 장점이 없으며, 특히 상처 감염의 문합 누출 및 기타 합병증의 발생률 측면에서 후속 수술이 필요합니다.
2012년 13건의 무작위 시험(환자 5,373명)에 대한 메타 분석에서 기계적 장 준비는 문합 누출, 전체 상처 감염, 복부 외 패혈증 합병증, 재수술 및 사망을 포함한 수술 후 합병증의 발생률을 감소시키지 않았습니다.
또한 소변 전환을 위해 소장 부분을 사용하는 방광 절제술 후 합병증 발생률을 줄이는 데 기계적 준비가 영향을 미치지 않는 것으로 나타났습니다. 지금까지 많은 유럽 외과 협회는 선택적 복부 수술에 대한 권장 사항에서 기계적 장 준비를 제외했습니다.
환자의 수술 전 금식 거부
오랫동안 단식은 환자의 수술 준비를 위한 일상적인 방법이었습니다. 이에 대한 근거는 식사 거부가 위 내용물의 흡인 위험을 감소시킨다는 이론적인 가정이었습니다.
이 가설은 1986년에 처음으로 의문을 제기했습니다. 2003년에 MS Brady et al. 수술 전 금식에 대한 22건의 무작위 시험에 대한 메타 분석을 발표했습니다. 그 결과, 수술 2시간 전에 모든 수분 섭취를 중단해도 수술 전 자정부터 금식한 환자에 비해 선택적 수술에서 흡인 합병증의 비율이 증가하지 않는 것으로 나타났습니다. 위 내용물의 양과 pH 수준의 차이도 밝혀지지 않았습니다.
수술 전 단식은 글리코겐 비축량을 감소시키고 수술 후 인슐린 저항성을 유발하는 것으로 알려져 있습니다. 수술 후 초기에는 외과적 공격에 대한 반응으로 아드레날린, 노르에피네프린, 코르티솔, 글루카곤, 카테콜아민과 같은 많은 스트레스 호르몬과 다수의 염증 매개체(사이토카인)의 상당한 방출이 있습니다. 결과적으로 인슐린 작용이 감소하고 인슐린 저항성이 발생합니다.
근거 기반 의학의 원리를 사용하여 수술 전 단식은 글리코겐 비축량을 감소시키고 수술 후 인슐린 저항성을 유발한다는 것이 입증되었습니다. 결과적으로, 수술 2시간 전에 포도당(포도당) 150ml를 사용하는 것이 정당화되며, 이는 또한 배고픔, 갈증, 불편함, 피로 및 결과적으로 스트레스 반응을 줄이는 데 도움이 됩니다. 또한 탄수화물 요법은 수술 후 질소 손실을 줄이고 인슐린 저항성의 발병을 예방했습니다.
사전 투약 거부
"패스트 트랙"수술 프로그램의 구현 조건 중 하나는 수술 중 마취 계획의 변경으로 사전 투약을 거부하는 것입니다. 예비투약은 심리정서적 상태의 교정에 효과적이나, 외과적 개입이 완료된 후 환자의 각성시간을 증가시키기 때문에 '패스트트랙' 수술의 개념에 해당하지 않는다.
마약성 진통제에 기반한 사전 투약을 포함한 기존의 통증 완화 계획은 수술 후 과도한 진정을 유발할 수 있으며, 이는 수술 환자의 재활을 예측할 수 없이 연장하는 수술 후 인지 기능 장애의 발달에 중요한 요인으로 간주됩니다. 마약 성 진통제의 총 용량을 줄이기 위해 이러한 약물은 사전 투약에서 제외됩니다.
혈전색전증 합병증 예방
모든 전문의, 특히 외과 의사의 임상 실습에서 적시 진단, 치료 및 물론 심부 정맥 혈전증(DVT) 및 PE의 예방이 매우 중요합니다.
정맥 혈전 색전증 합병증(VTEC)은 피하 및 심부 정맥 혈전증과 폐색전증(PE)을 결합한 집합적인 용어입니다. 현대 조건에서 심부 정맥 혈전증 및 폐색전증의 빈도는 예방 조치를 고려하여 다양한 출처에 따라 0에서 6.4%까지 다양하며 대규모 시리즈에서는 이 빈도가 1%를 초과하지 않습니다.
수술 환자에서 90% 이상의 사례에서 PE의 원인은 하대정맥계의 혈전증입니다. 평균적으로 그 빈도는 1000분의 1입니다. 폐색전증 및 심부정맥 혈전증 사례의 30% 이상은 일반적인 외과적 개입과 직접적인 관련이 있으며 정형외과 수술의 경우 빈도는 이미 약 50%입니다.
다른 종류의 부상과 마찬가지로 광범위한 외과 적 개입에는 다량의 생물학적 활성 물질을 생성하고 혈액으로 방출하는 전신 염증 반응의 메커니즘이 포함되는 것으로 알려져 있습니다. 사이토카인 캐스케이드는 백혈구를 활성화하고 혈관 내피에 대한 부착을 촉진합니다. 활성화된 백혈구에 의해 방출되는 강력한 산화제는 내피 세포의 사멸을 유발하고 내피하층이 노출됩니다.
또한 혈전 형성은 조직 절제 동안 조직 트롬보플라스틴이 혈류로 직접 방출되어 응고 시스템을 크게 활성화하고 수술 후 환자의 장기간 고정에 의해 촉진되어 정맥 침대의 혈액 정체에 기여합니다.
혈전증의 위험이 증가된 환자에서 혈전색전성 합병증의 예방은 외과적 실습에서 널리 사용되며 하지의 탄성 압박 및 저분자량 헤파린의 사용을 포함합니다. 수많은 연구에서 미분획(UFH) 및 저분자량 헤파린(LMWH)을 사용한 VTEC의 약리학적 예방 효과가 입증되었습니다. 결장 및 직장 수술을 받는 4,195명의 환자를 대상으로 한 연구에서 약리학적 예방이 VTEC의 발병률을 1.8%에서 1.1%로 감소시켰을 뿐만 아니라 결장직장암으로 인한 전체 사망률을 감소시키는 것으로 나타났습니다.
항생제 예방
물론 환자의 조기 재활을 위한 가장 중요한 기준 중 하나는 수술 후 패혈증 합병증이 없는 것입니다. 러시아 다기관 연구 ERGINI에 따르면, 수술 부위 감염(SSI)은 러시아 연방 응급 병원에서 발생하는 모든 병원 감염의 약 15%를 차지합니다.
외과 적 개입 영역의 감염은 환자의 입원 기간에 큰 영향을 미치며 발생시 환자의 입원 기간이 최대 16.7 일까지 크게 증가하고 입원 비용이 증가합니다.
무균 및 소독 규칙을 완벽하게 준수하더라도 수술 상처의 미생물 오염은 불가피합니다. 수술이 끝날 때까지 80-90 %의 경우 상처가 다양한 미생물, 가장 흔히 황색 포도상 구균, KNS, Enterococcus spp.로 오염됩니다. 및 대장균.
수술 부위의 조직 내 미생물의 양적 함량을 연구한 연구에서 조직 1g당 105개 이상의 미생물이 오염되면 RI의 위험이 크게 증가하는 것으로 나타났습니다. 또한 미생물의 특성도 중요합니다. 침입을 유발하고 독소를 생성하고(전형적인 그람 음성 미생물의 경우) 숙주 조직에 부착되어 생존하는 능력(전형적인 그람 양성인 미생물의 경우)입니다.
수술 후 화농성 합병증을 예방하기 위해 항균제가 사용됩니다. 많은 연구에 따르면 피부 절개 직전에 시작하는 짧은 예방 요법은 긴 과정(24시간 이상)만큼 효과적입니다. 처방된 항생제의 활성 범위에는 호기성 및 혐기성 박테리아가 포함되어야 합니다.
다양한 피부 치료의 효과에 대한 연구에서 포비돈 요오드를 사용한 그룹보다 chl-orhexidine의 농축 알코올 용액을 사용한 그룹에서 수술 후 상처 감염의 전체 발생률이 40% 낮은 것으로 나타났습니다. 그러나 알코올성 피부 용액이 있는 상태에서 투열 요법을 사용하면 부상과 열 화상의 위험이 있습니다.
수술 중 기간
국소마취 및 속효성 진통제
"균형 잡힌 마취/진통"은 외과 개입 후 환자를 위한 가속 회복 프로그램의 핵심 요소입니다. 현재까지 지속형 마취제의 사용에 대한 필요성이 다소 과대 평가되고 부적절한 수분 섭취와 수술 후 환자의 늦은 활성화로 인한 회복 지연이 동반된다는 것이 이미 알려져 있습니다.
속효성 휘발성(sevoflurane) 및 정맥 주사(propofol) 마취제, 아편유사제(remifentanil) 및 근육 이완제를 임상에 도입함으로써 외래 수술 적응증을 확대하고 회복 기간을 단축할 수 있게 되었습니다. 장기 모니터링의 필요성을 줄입니다. 단기 작용 약물(프로포폴, 미다졸람 및 레미펜타닐)을 선호하여 마취를 보다 쉽게 관리하고 마취 후 회복 시간을 단축합니다.
국소 경막외 및 척추(척수) 마취를 사용하면 폐 기능의 개선, 심혈관계의 부하 감소, 장마비 감소 및 진통 개선이 동반됩니다.
국소 마취를 의식적으로 사용하면 통증 충동을 효과적으로 차단할 수 있을 뿐만 아니라 외과 수술로 인한 병태생리학적 변화를 어느 정도 평준화할 수 있습니다. 또한 혈전 색전증, 호흡기 합병증, 심근 경색, 신부전의 위험과 빈도뿐만 아니라 수혈의 필요성과 감염성 합병증의 빈도를 줄이는 것으로 입증되었습니다.
수술 후 장폐색증은 통증, 수술로 인한 교감 신경계의 활성화, 구심성 통증 신호 및 원심성 교감신경 반사의 차단, 수술 중 및 수술 후 경막외 마취가 장 기능에 대한 수술 스트레스 반응의 영향을 최소화하는 것과 밀접한 관련이 있음이 입증되었습니다. , 연동 운동의 재개를 가속화하여 위창자 및 대변의 조기 통과를 제공합니다.
복부 수술에서 통각수용성 자극의 차단과 원심성 교감신경 반응은 장에 대한 수술적 침략의 영향을 최소화하여 연동 재개를 가속화하는 데 도움이 됩니다. 수술 전에 설치된 카테터는 특수 펌프를 통해 약물을 지속적으로 투여하여 장기간의 경막외 진통에 사용할 수 있습니다.
경막외 마취는 수술 후 아편제 사용의 필요성을 줄이는 것으로 나타났으며, 이는 차례로 수술 후 메스꺼움 및 구토의 발생률에 영향을 미칠 수 있습니다. 경막외 마취는 부분 마취(예: 흉부 중앙 부분만)를 허용하며 수술 후 통증 완화의 최적 방법(경막외 카테터가 있는 경우)입니다. 이러한 마취는 수술 후 며칠(평균 3일) 동안 수행할 수 있습니다.
V. M. Muehling et al. 폐 절제를 위한 패스트트랙 프로토콜의 구성 요소 중 하나로 경막외 진통제를 사용한 환자 그룹에서 폐 합병증 발생률이 35%에서 6.6%로 감소했습니다. 또한 개복 수술에서 수술 후 통증 관리 측면에서 아편유사제 진통제보다 경막외 진통제의 이점에 대한 높은 증거가 있습니다. 진통, (평균 차이(SR) 1.74, 95% CI(1.30–2.19), 0.99, 95% CI(0.65–1.33) 및 0.63, 95% CI(0.24–1.01) 각각 수술 후 메스꺼움의 발생률 감소 및 구토, 폐렴(OR) 0.54, 경막외 카테터 배치 수준에 관계없이 95% CI(0.43-0.68)).
최근 세계적으로 가장 널리 보급되어온 흡입마취(IA)에 대한 관심이 되살아나고 있다. Sevoflurane은 러시아 연방에 등록된 최초의 AI 약물입니다. 우리나라에서 이 마취제의 사용에 대해 상당한 경험이 축적되었고 많은 작품이 출판되었습니다. 현대 AI의 인식된 장점으로는 우수한 제어 가능성과 안전성, 마취제의 신속한 투여 및 중단, 최소 폐포 농도(MAC)를 기반으로 한 투여 정확도 등이 있습니다. 마취 기계의 기화기 손잡이를 돌리면 마취 깊이가 변경되며 MAC은 재현 가능한 깊이 가이드 역할을 합니다.
유망한 방법은 또한 환자가 전문 부서로 이동할 수 있도록 하는 수술 후 통증 완화를 위한 국소 마취제 용액을 도입하여 수술 상처에 카테터를 삽입하는 것입니다. 그러나 경막외 공간이나 수술 후 상처에 카테터가 존재하면 이동성이 제한되고 환자의 재활이 느려져 수술 환자의 Fast-Track 동행 시기에 부정적인 영향을 미칩니다.
최소 수술 접근 및 최소 침습 수술
의심 할 여지없이 수술의 범위는 수술 후 기간에 환자의 재활 과정에서 중요한 역할을합니다. 그러나 운영 액세스의 선택도 중요합니다. 긴 수직 개복술 절개 대신 가로 또는 비스듬한 절개를 사용할 때 통증과 폐 기능 장애가 덜 흔한 것으로 나타났습니다. 아마도 관련된 피부절이 더 적기 때문입니다.
오늘날 우리는 내시경 수술의 전성기를 목격하고 있습니다. 최소 침습 수술은 통증의 정도가 적고 합병증의 위험이 상대적으로 낮으며 입원 기간이 짧습니다. 현재까지 급성 충수염, 급성 파괴성 담낭염, 췌장 괴사, 천공 위궤양 및 DNA와 같은 복막염의 가장 흔한 원인인 질병에서 복강경 수술을 수행할 가능성에 대한 신뢰할 수 있는 데이터가 있습니다.
또한 복강경 수술 중 복막 손상이 적기 때문에 유착성 수술 후 합병증이 줄어들고 수술 외상이 최소화되어 모든 신체 기능, 특히 소장 운동성의 조기 회복에 기여합니다. 반면에 개복술은 다소 외상적인 개입이며, 차례로 스트레스 장애, 단백질 및 전해질 손실을 악화시키고, 수술 후 면역 방어 기전을 억제하고, 여러 심각한 합병증을 유발할 수 있습니다.
그러나 복강경 접근의 사용은 전 복벽에 대한 최소한의 외상에도 불구하고 수술 후 통증에서 환자를 완화하지 않습니다. 복강경 수술 중 수술 후 통증의 원인은 수화 중에 형성된 탄산으로 복막을 자극하는 것입니다. 이산화탄소카르복시 복막에 사용됩니다.
가스 주입 없이 복강 리프팅을 사용하여 isopneumatic 모드로 수술한 환자의 경우 수술 후 통증이 거의 없거나 경미합니다. L. Lindgren et al.에 따르면 가스 없는 복강경을 사용하여 수술한 환자의 8%만이 수술 후 어깨 통증을 호소한 반면, 기복 복강경을 사용하여 수술한 환자의 46%는 어깨 통증을 호소했습니다.
그러나 복강경 수술로 인한 통증은 개복술 후보다 덜 심합니다. 무작위 시험은 가속 재활 프로토콜을 사용할 때 개방 접근과 비교하여 복강경 수술의 효과를 입증했습니다.
수술 중 적절한 주입량
수술 중 주입 요법의 주요 임무는 정상적인 조직 및 기관 관류를 보장하기 위해 정상적인 뇌졸중 부피와 혈역학을 유지하는 것입니다. 이 접근법의 기초는 능동 수액 요법과 교감신경 자극제 및 승압 아민의 조기 사용입니다.
수술 중 단계에서 통제되지 않은 주입 요법은 과혈량 및 저혈량을 유발할 수 있습니다. 또한 혈관수축으로 인한 프레서 아민의 통제되지 않은 사용은 복부 수술에서 문합 실패로 이어질 수 있는 것으로 알려져 있습니다. 필요한 주입의 크기는 고정된 양의 용액으로 미리 결정할 수 없으며 각 환자에 대해 개별적이어야 합니다.
체적 부하의 절대적 또는 상대적 초과로 인한 과다 혈량은 모세 혈관 투과성의 증가와 모세관 누출의 악순환의 출현에 대한 기초 역할을 할 수 있는 조직 부종의 발병에 기여합니다. 과혈량증이 의인성 부종을 유발할 수 있다는 것이 입증되었습니다.
저혈량증은 또한 수술 후 기간에 다양한 합병증이 발생할 위험을 증가시킵니다. 장 점막은 지속적으로 재생되고 대사 활동도가 높아 허혈에 매우 취약하다. 또한, 외과적 외상 자체는 일련의 병태생리학적 반응을 촉발하고, 이는 차례로 모세혈관 투과성을 증가시키고 혈관층 외부로 액체 혈액 입자의 방출을 유발합니다. 결정질 용액을 선호하는 불균형과 5ml/kg의 부피로 사용하면 부종이 두 배가 됩니다.
이와 관련하여 다양한 혈역학적 변수를 평가하는 알고리즘을 기반으로 솔루션 및 혈관 작용 약물의 처방을 개별화할 수 있는 목표 지향 요법(CNT)의 개념이 보편화되고 있습니다. CNT는 혈관 내 부분의 상태를 최적화하여 조직 관류 및 산소 공급을 적절한 수준으로 유지하여 주요 외과 개입 후 개선된 결과에 기여하는 것으로 확인되었습니다.
수술 중 정상체온
"Fast-track" 프로그램의 요소 중 하나인 수술 중 정상 체온 준수는 수술 후 초기에 여러 합병증을 예방하는 데 도움이 되도록 설계되었습니다. 수술 중 온도가 1-2°C 감소하면 말초 혈관 수축과 조직으로의 산소 전달이 감소할 수 있습니다.
수술 중 저체온증의 발생은 여러 병리학적 반응을 수반하며, 그 결과 수술 중 및 수술 후 혈액 손실의 증가로 지혈이 저하되고, 산소 소비가 증가하여 수술 후 떨림이 증가하고, 심근 허혈의 위험이 증가합니다.
특히, 온도의 감소는 혈액 응고 시스템(혈액 점도 증가, 응고 시간 연장, 혈소판 감소증), 면역 시스템(식작용 장애와 관련된 면역 억제, 보체계 활성화, 사이토카인 및 항체 생성과 관련된 면역 억제)에 부정적인 영향을 미칩니다. , 심혈관계(심박출량 감소, 혈관 확장, 카테콜아민 방출 증가). 정상체온 요법을 제공하고 떨림을 예방하면 심혈관 및 감염 합병증의 수가 감소하고 혈액희석 내성이 증가하며 전신 마취 후 더 빠른 회복으로 이어진다는 것이 입증되었습니다. 수술 전 환자를 따뜻하게 하는 것도 체온 유지에 긍정적인 영향을 미칩니다.
수술 후 기간
효과적인 통증 완화
가속 회복 개념의 핵심 요소는 수술 후 적절한 통증 완화입니다. 외과적 치료의 주요 자극 요소는 통증입니다. 대수술 후 최적의 진통 요법은 충분한 수준의 통증 완화, 조기 운동 촉진, 장 기능 및 영양의 보다 적극적인 회복을 제공하고 합병증을 일으키지 않아야 합니다.
환자의 가속 재활 과정을 늦추는 주요 주관적 요인은 통증입니다. 그 자체로 수술 후 통증은 빙산의 눈에 보이는 부분일 뿐이며 병리학적 수술 후 증상 복합 발달의 근본 원인입니다.
수술 후 통증은 환자의 정신-정서적 불편함을 유발할 뿐만 아니라 특정 조건에서 중요한 기관 기능에 부정적인 영향을 미치고 만성 수술 후 통증 증후군의 형성을 유발하는 교감부신계의 활동을 자극합니다. 수술 후 경과와 수술 치료의 장기적인 결과는 마취의 질에 의해 결정된다는 것이 확립되어 있습니다.
종종 마약 성 진통제는 수술 후 초기에 통증을 완화하는 데 사용됩니다. 그러나 이들의 효과적인 진통 용량은 종종 호흡 억제, 진정, 위장관 마비, 요로 및 담도 기능 장애가 발생하는 용량에 가깝습니다. 또한, 아편유사제는 구토 유발 효과가 뚜렷하여 수술 후 구역 및 구토의 빈도를 증가시키는 반면, 구토 유발 효과의 중증도는 투여 용량에 정비례합니다. 이것은 수술 후 환자의 상태에 부정적인 영향을 미치고 환자를 활성화하기 어렵게 만들고 호흡기 및 혈전 색전증 합병증의 발병에 기여합니다.
말초 통증 수용체(통각 수용체)를 차단하는 가장 유망하고 효과적인 병원성 수단 중 하나는 비스테로이드성 소염제(NSAID)입니다. 현재까지 "Fast-track" 프로그램의 틀에서 수술 후 기간의 고전적인 진통 계획에는 아편유사제, NSAID 및 파라세타몰의 조합이 포함됩니다. 다중 모드 진통 요법에서 NSAID의 지정은 특히 아편유사제 후유증 예방 측면에서 합리적이고 효과적입니다.
NSAIDs의 작용 기전은 cyclooxygenase(COX) 1 및 2의 억제, 프로스타글란딘 합성의 억제와 관련되어 뚜렷한 진통, 해열 및 항염 효과를 초래합니다. NSAID의 중추 진통 효과와 함께 항삼출 효과와 관련된 말초 작용도 관찰되어 통증 매개체의 축적이 감소하고 조직의 통증 수용체에 대한 기계적 압력이 감소합니다.
이 약물 그룹을 사용하면 수술 후 메스꺼움과 구토의 빈도를 줄이고 진정 정도를 줄이며 조기 동원 및 장 영양을 보장 할 수 있습니다.
메스꺼움과 구토 예방
수술 후 오심 및 구토의 문제는 전체 수술 환자의 25~35%에서 발생하며 환자가 치료에 대해 불만을 느끼는 주요 원인이며, 또한 이러한 합병증으로 인해 퇴원이 지연되는 경우가 많습니다.
현재까지 메스꺼움과 구토의 예방은 코르티코 스테로이드, 항구토제, 세로토닌 작용제의 임명과 수술 후 마약 성 진통제의 거부로 구성됩니다. 4-8 mg 용량의 덱사메타손을 사전 투약 요법에 도입하고 마취의 마지막 단계에서 4-8 mg 용량의 온단세트론을 사용하면 이러한 불쾌하고 안전하지 않은 합병증의 발병률을 줄일 수 있습니다.
경막외 마취와 복부 가로 공간의 차단은 수술 후 아편제 사용의 필요성을 줄이는 것으로 나타났으며, 이는 다시 PONV의 발병률에 영향을 미칠 수 있습니다. 웰빙 개선 외에도 메스꺼움과 구토의 효과적인 예방은 장 영양의 조기 시작과 장 운동성 회복에 기여합니다.
조기 경장 영양
전통적으로 수술 후 환자의 도입은 4-5 일 동안 장 영양 부족, 정맥 주입을 제공합니다. 수많은 연구에서 비경구 영양을 보충하는 것만으로도 패혈증 합병증이 증가한다는 사실이 밝혀졌습니다.
수술 후 중증 환자는 종종 혈액 순환이 집중화되는 상태를 경험합니다. 결과적으로 위장관의 적절한 관류 및 산소 공급이 손상됩니다. 이것은 장벽 기능을 위반하여 장 상피 세포를 손상시킵니다. 장벽의 퇴행성 변화는 며칠 휴식 후 발생하며 충분한 비경구 영양 공급에도 불구하고 진행됩니다.
점막의 세포가 유미즙에서 직접 영양을 많이 받기 때문에 위장관의 내강에 오랫동안 영양소가 없으면 위반이 악화됩니다. 장의 완전한 기능적 휴식은 점막의 위축으로 이어진다는 것이 입증되었습니다.
장 점막은 또한 순환하는 혈액으로부터 공동의 병원성 미생물을 분리하는 보호 장벽 역할을 합니다. 이 장벽이 파괴되면 병원성 미생물이 점막을 침범하여 혈관에 접근할 수 있습니다. 이 과정을 전위라고 합니다. 중환자에서 잠복성 패혈증의 가장 중요한 원인인 후자는 다발성 장기 부전 증후군의 첫 번째 단계로 간주됩니다.
차례로, 균형 잡힌 적절하게 선택된 EN은 신체의 스트레스 반응과 이화 작용의 심각성을 감소시키고 장의 주요 기능을 더 빨리 회복시키는 데 기여합니다. 장에 영양소를 조기에 도입하면 장 상피의 기능적 및 구조적 완전성을 유지하고 림프 조직에 의한 IgA 합성 및 세균 전위의 감소를 돕습니다. 감염 합병증의 수가 감소합니다.
장 내강으로 영양소가 직접 유입되면 대사 과정이 증가하고 혈액 순환이 개선되어 장벽의 기능 상태가 더 빨리 회복되고 단백질 대사가 정상화되며 면역이 증가한다는 증거도 있습니다.
조기 경장 영양은 장 기능의 회복 시간을 단축하고 정맥 주입량을 제한하여 수술 후 합병증의 위험을 줄일 수 있습니다.
조기 동원
가속 복구 프로그램의 마지막 구성 요소는 조기 동원입니다. 장기간 침대에 누워 있으면 치료 과정에 대한 주관적인 문제와 웰빙의 감소 외에도 혈전 색전증 합병증, 호흡기 질환의 발병률이 증가하고 근력이 감소하고 혈역학 적 장애의 위험이 증가합니다.
조기 근육 동원 및 훈련은 호흡 기능과 조직 산소 공급을 개선하고 근력 약화를 줄이며 심부 정맥 혈전증 및 폐색전증의 위험을 줄이는 것으로 입증되었습니다.
"Fast-track" 프로토콜에 따른 환자의 활성화는 통증 증후군이 시각적 아날로그 척도에서 0-3 점의 수준이며 호흡 부전 및 혈액 순환의 징후가 없습니다.
결론
Fast-crack 가속 회복 프로그램으로 얻은 유망한 초기 결과는 수술 후 결과를 개선하기 위해 기존의 수술 병리 환자 관리 시스템을 변경할 필요성에 대한 질문을 제기합니다. "빠른 트랙" 수술 프로그램은 기존 요소 각각에 대한 추가 연구와 새로운 요소의 개발 및 도입이 필요합니다.
Basnaev U. I., Mikhailichenko V. Yu., Karakursakov I. E.
